Вакцины являются мощной защитой от инфекционных заболеваний, которые когда-то вызывали высокую смертность и заболеваемость, особенно среди детей. Еще до пандемии COVID-19 в области иммунизации начали образовываться бреши. Таким образом, в условиях сокращения уровня вакцинации пандемия подействовала как ружье, пробив еще больше дыр в средствах защиты человечества от таких поддающихся профилактике заболеваний, как корь. Сообщает Nature.com

Опасность того, что подобные инфекции будут распространяться, очевидна. В настоящее время в Зимбабве ведется работа по сдерживанию огромной вспышки кори, унесшей жизни более 750 детей в период с апреля по октябрь 2022. В США недавно вновь появился полиовирус после десятилетий успешного искоренения, что привело к введению чрезвычайного положения в Нью-Йорке.

Снижение уровня вакцинации отчасти является прямым следствием самой пандемии, которая вызвала серьезные перебои в работе служб общественного здравоохранения и заставила перенаправить необходимые ресурсы. Но это не просто кризис доступа к вакцинам. Неудачи и неравенство в глобальных ответных мерах общественного здравоохранения в сочетании с политизацией пандемии также подорвали доверие к учреждениям и людям, которые координируют и проводят мероприятия по иммунизации.

В результате глобальные показатели вакцинации достигли самой низкой отметки с 2008 года, и вернуться на прежний уровень может быть непросто.

«Речь идет о десятках миллионов жизней, которые поставлены на карту», - говорит Кейт О'Брайен, руководитель программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Женеве, Швейцария. Восстановление доверия, утраченного во время пандемии, станет важнейшим шагом в борьбе с глобальным распространением болезней, которые можно предотвратить.

Момент упущен

На протяжении большей части двадцать первого века усилия по вакцинации двигались в правильном направлении, продолжая тенденцию, начавшуюся в 1970-х годах. В 1974 году ВОЗ инициировала Расширенную программу иммунизации, целью которой было обеспечение всемирного доступа к вакцинам против шести смертельно опасных инфекционных заболеваний, включая корь. К 2014 году глобальный охват вакцинацией достиг 85% по многим заболеваниям, предотвращаемым с помощью вакцин, а некоторые регионы мира добились выдающихся успехов. В Северной и Южной Америке, говорит О'Брайен, к 2015 году были ликвидированы полиомиелит, корь и краснуха, хотя эти заболевания продолжают циркулировать в других регионах.

Но вакцинация — это непрерывный процесс, а не единовременная победа, и дальнейший прогресс стал трудно достижимой задачей. Джонатан Моссер, эпидемиолог из Института метрики и оценки здоровья при Университете Вашингтона в Сиэтле, говорит, что в годы, предшествовавшие пандемии, «мы действительно наблюдали замедление уровня вакцинации».

Кроме того, в зависимости от регионального или национального охвата статистика может не раскрывать значительное неравенство. Дудузиле Ндвандве, вакцинолог из Южноафриканского совета медицинских исследований в Кейптауне, отмечает, что, хотя до пандемии официальный охват плановыми детскими вакцинами в Южной Африке составлял порядка 85%, внутри страны наблюдались большие различия.

«В беднейших провинциях, таких как Восточный Кейп, Лимпопо и Мпумаланга, дела обстояли не так хорошо, - говорит Ндвандв, – там уровень вакцинации был 60-70%». Это далеко не 90% и более, что обычно считается необходимым для надежного контроля заболеваний, предотвращаемых вакцинами.

К 2019 году вспышки кори возникали с пугающей частотой и представляли собой реальную глобальную угрозу.

«Масштабы этих вспышек в 2019 году были колоссальными, и мы увидели значительное увеличение числа смертей, - говорит Дэвид Дюррхайм, изучающий общественное здравоохранение в Университете Ньюкасла в Австралии. - Мы видели, что страны были охвачены болезнью».

В том году в мире было зарегистрировано более 200 000 смертей от кори, что на 50% больше, чем в 2016 году. Причин такого отката было несколько, включая недостаточные ресурсы для программ вакцинации и низкую приоритетность усилий по иммунизации в некоторых странах. Однако важным фактором также стала растущая неуверенность в вакцинах по всему миру, и ВОЗ назвала эту тенденцию одной из десяти самых больших угроз для глобального здравоохранения в 2019 году.

Эта опасная ситуация побудила ВОЗ разработать свою Повестку дня по иммунизации 2030, которая была объявлена в апреле 2020 года с целью достижения 90% глобального охвата стандартным набором детских вакцин, а также ускорения внедрения новых видов иммунизации в странах с низким уровнем дохода.

Вакцинация откладывается

Повестка по иммунизации 2030 была анонсирована всего через несколько недель после того, как организация официально объявила COVID-19 пандемией.

«Это все остановило, - говорит О'Брайен. - По сравнению с тем, сколько доз было введено в том же месяце предыдущего года, в апреле, мае и июне 2020 года наблюдается абсолютный спад».

Количество обычных педиатрических прививок серьезно сократилось в течение первого года пандемии. Моссер и его коллеги проанализировали данные и подсчитали, что в 2020 году COVID-19 привел к 8-9 миллионам пропущенных доз плановых детских вакцин от таких заболеваний, как корь, краснуха и дифтерия. В некоторых частях Африки и Азии наблюдалось самое резкое снижение показателей, однако и в странах с высоким уровнем дохода в других регионах также наблюдался спад в начале пандемии.

Во многом такое раннее воздействие было напрямую связано с решительными мерами, принятыми для сдерживания распространения вируса SARS-CoV-2: многие юрисдикции ограничили поездки, закрыли школы и ограничили доступ к несрочной медицинской помощи. Однако поставщики медицинских услуг также боролись с ограниченными возможностями.

«Ресурсы и опыт были перенаправлены из многих секторов здравоохранения, включая системы иммунизации, на борьбу с COVID», - говорит Моссер. Даже когда не было формальных препятствий для планирования визита к врачу, в дело вступали социальные и психологические факторы, которые еще больше мешали своевременной вакцинации. «COVID как бы посеял страх даже перед контактом с медицинскими службами», - говорит Ндвандве.

Пандемия также привела к остановке многих целевых кампаний по вакцинации детей в условиях ограниченных ресурсов. Анализ, проведенный ВОЗ, показал, что к маю 2020 года почти 60% из 183 запланированных кампаний по вакцинации были либо отменены, либо отложены.

Когда непосредственный шок от COVID-19 прошел, усилия по плановой вакцинации детей снова начали набирать обороты - особенно в странах с высоким уровнем дохода. Но даже в благополучных регионах пандемия усилила структурное неравенство в системе здравоохранения, в результате чего многие малообеспеченные сообщества оказались менее защищенными от болезней, предотвращаемых вакцинами. Например, Дюррхайм говорит, что «в Новой Зеландии охват второй дозой вакцинации против кори стал ниже 80%, и это снижение непропорционально велико среди маори, первых наций и жителей тихоокеанских островов».

В странах с низким уровнем дохода восстановление было более неравномерным. К концу 2021 года 16% кампаний по вакцинации, запланированных ВОЗ до пандемии, были отменены или все еще приостановлены, что привело к 382 миллионам не введенных доз по всему миру. О'Брайен также отмечает, что - как это ни парадоксально - пристальное внимание медицинского сообщества к проведению иммунизации против COVID-19 иногда означало, что стандартный набор детских вакцин был отодвинут на второй план в пользу достижения контроля над пандемией.

«Вот почему в 2021 году мы не увидели того восстановления, которое, как мы думали, должно было произойти», - говорит она.

Тем не менее, несколько стран, включая Непал, Бангладеш, Таиланд и Пакистан, смогли удержать стабильность и сохранить высокий уровень охвата за последние три года, продолжая уделять приоритетное внимание плановой детской иммунизации, несмотря на ограниченные ресурсы.

Утраченное доверие

Но усилиям по восстановлению охвата вакцинацией угрожают и другие последствия пандемии, включая подрыв доверия к правительствам и учреждениям здравоохранения - тенденция, которую появление вакцин COVID-19 скорее усугубило, чем ослабило.

Еще задолго до того, как вакцины COVID-19 стали доступны для детей, они стали предметом споров. Дэниел Салмон, вакцинолог из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, считает, что недоверие людей к вакцинам происходит и из-за скорости ее производства. Это многомиллиардное партнерство государственного и частного сектора США было направлено на разработку вакцин против пандемии в беспрецедентные сроки. В частности, он критически относится к тому, что в этой программе упор делался только на скорость без параллельного формирования общественного мнения.

«Нужно было сделать так, чтобы люди захотели получить вакцину, - говорит Сэлмон, - но это не было их целью».

Хотя до пандемии большинство американских родителей возили своих детей на вакцинацию от множества заболеваний, чтобы выполнить школьные требования, по оценкам Сэлмона, от трети до четверти испытывали сильные сомнения в безопасности и необходимости этих рутинных детских прививок.

«Меня беспокоят именно те, кто отмалчивается, те, кого можно подтолкнуть к этому», - говорит он.

Этот вопрос стал еще более актуальным в контексте COVID-19. Например, в нескольких отчетах описаны случаи воспаления тканей сердца - состояние, называемое миокардитом, - у мальчиков-подростков, получивших несколько прививок мРНК-вакцины.

Хотя такие случаи редки, протекают в легкой форме и обычно проходят сами по себе, подобные опасения по поводу безопасности могут снизить вероятность вакцинации среди родителей, которые уже сомневались. Представление этих побочных эффектов в сравнении с гораздо большей угрозой, которую представляет собой COVID-19, является сложной задачей для правительств и организаций общественного здравоохранения.

Насколько опасения по поводу прививки COVID-19 способствуют нерешительности в отношении других вакцин, остается неясным. Но некоторые специалисты, изучающие вопросы использования вакцин, уже обеспокоены.

«Потребуется время для получения данных, но я не удивлюсь, если мы увидим значительное снижение количества обычных вакцин - особенно в тех группах населения, которые отказывались от вакцин COVID», - говорит Сэлмон.

Исследование Омера уже выявило некоторые ранние признаки снижения уровня использования вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша среди беременных женщин в США. И хотя это еще предварительные данные, он говорит: «Меня беспокоит то, что это своего рода айсберг, у которого мы только начинаем видеть верхушку».

В восприятии вакцин в западном мире есть и явный политический компонент. Исследование, проведенное в 2021 году среди 1745 американских родителей, показало, что те, кто голосует за республиканцев, более чем в два раза чаще отказываются от вакцинации своих детей против COVID-19, чем родители, принадлежащие к демократической партии. По крайней мере, для некоторых людей принятие вакцин глубоко переплетено с политической идентичностью. Анализ доверия к вакцинам в Европе показал, что нерешительность и отказ от вакцин тесно связаны с правыми, популистскими политиками.

Борьба с сомнениями

Однако было бы ошибкой объяснять сомнения в вакцинации просто страхом или непониманием науки. Как директор Проекта уверенности в вакцинах, некоммерческой инициативы, основанной в Лондонской школе гигиены и тропической медицины и направленной на отслеживание настроений мирового общества в отношении иммунизации, Ларсон смогла выяснить некоторые мотивы, лежащие в основе решения делать или не делать прививки. Согласно ее предварительной оценке последних неопубликованных данных из Африки и Европейского Союза, многие люди сомневаются просто потому, что не видят важности вакцинации от болезней, которые, по их мнению, не представляют для них реальной угрозы.

Сомнения или отказ от вакцинации часто являются результатом сложного сочетания политических, религиозных, социальных и культурных факторов, а также личных соображений, которые в значительной степени зависят от конкретного человека. Это требует индивидуальных решений.

«Удивительно, что у политиков настолько ограниченный словарный запас, что они даже не могут вести разумные разговоры на эту тему», - говорит Омер.

Более точные данные также будут иметь решающее значение для того, чтобы помочь медицинскому сообществу быстро определить места, где необходимо вмешательство для предотвращения слишком низкого уровня иммунизации. О'Брайен говорит, что ВОЗ работает с государствами-членами над тем, чтобы они приняли районную информационную систему здравоохранения агентства (DHIS2), которая облегчает обмен информацией внутри страны об использовании вакцин и охвате населения. Но она также отмечает, что настоящей проблемой будет поиск детей с «нулевой дозой», большинство из которых живут за чертой бедности в населенных пунктах с плохими жилищными условиями и базовыми услугами, в сельских деревнях и зонах конфликтов.

«Они рождаются вне медицинских учреждений, им никогда не делали ни одной прививки, они как бы неучтенные и невидимые, - говорит она. - Очень трудно планировать вакцинацию детей, о существовании которых вы даже не знаете».

Одной из целей Повестки по иммунизации до 2030 года является сокращение числа детей с нулевыми дозами вакцин в два раза, что, по оценкам ВОЗ, может спасти до 50 миллионов жизней в течение следующих 10 лет.

Сейчас может представиться уникальная возможность действовать. Реакция сообщества общественного здравоохранения на COVID-19, включая ограничения на поездки и общественные собрания, значительно ограничила распространение многих инфекционных заболеваний, которые могли бы разгуляться. И несмотря на такие кризисы, как вспышка кори в Зимбабве, Дюррхайм говорит, что, благодаря вакцинам, во многих странах мы достигли самого низкого уровня заболеваемости корью, который когда-либо наблюдался. Но поскольку все больше и больше стран решают - разумно или нет - оставить пандемию позади, неотложность миссии по иммунизации только усиливается.

«Мы должны либо вкладываться сейчас и ликвидировать эти пробелы в общем иммунитете, - говорит Дюррхайм, - либо будущее будет трагичным».