Ольга Винокуров — фтизиатр, кандидат медицинских наук, преподаватель РУДН, автор блога о туберкулезе «Старина Кох», ответила на 14 важных вопросов от туберкулезе Tournal.tinkoff.ru.

Вы узнаете о том, как часто стоит делать флюорографию, можно ли защититься от туберкулеза, высок ли риск им заразиться в современной России и насколько излечима эта инфекция.

*Кракткие ответы внизу страницы

 

Источник: ВОЗ

Как передается туберкулез, можно ли им заразиться через вещи?

Микобактерии туберкулеза находятся в мокроте. Люди с туберкулезом в определенной форме, когда болезнь развивается достаточно долго, начинают выделять их в окружающую среду. Это происходит, когда человек кашляет, чихает, разговаривает, особенно при громком разговоре, крике, пении: чем сильнее поток воздуха из легких, тем больше бактерий может выделиться.

Туберкулезом можно заразиться, если вдохнуть воздух, в котором находятся мельчайшие капельки мокроты с бактериями.

Получается, что человек от человека заражается:

1. При прямом контакте, разговаривая с больным;
2. При опосредованном контакте: например, если попал в помещение, где незадолго до него был больной, который чихал и кашлял.

Промежуток, когда возможно заражение, относительно небольшой. Капли с бактериями буквально пару часов летают в воздухе, затем они оседают на стены, пол, предметы. После этого ими сложно кого-то заразить: важно, чтобы бактерии попали в самые глубокие отделы легких, а это возможно только с потоком воздуха во время вдоха.

Риск заражения выше в маленьких и непроветриваемых помещениях: лифты, лестничные клетки, общественный транспорт. Например, если человек с туберкулезом живет в многоквартирном доме, он регулярно входит и выходит через подъезд, значит, другие жители регулярно контактируют с инфекцией. После одного контакта заражение вряд ли будет, но после десяти, когда человек вдохнет достаточно большое количество бактерий, его иммунная система может не справиться.

Через вещи и предметы, которыми пользовался больной: книги, посуду и так далее, заразиться туберкулезом проблематично. В отличие от, например, коронавируса, который может попадать с грязных рук на слизистые оболочки рта, носа и глаз и проникать внутрь.

Так выглядят микобактерии туберкулеза под электронным микроскопом. Источник: dzif.de

Всегда ли человек с туберкулезом заразен?

Заразна только определенная форма легочного туберкулеза. Причем человек начинает выделять бактерии не сразу после заражения, проходит достаточно длительный срок: у кого-то полгода, у кого-то полтора.

К тому времени в легких уже довольно распространенный процесс и появляются симптомы заболевания: слабость, утомляемость, покашливание, невысокая температура. Однако больной человек может не распознавать эти симптомы как туберкулез или длительно не замечать их. Пациенты, как правило, списывают их на другие причины: курящий человек думает, что стал чаще кашлять из-за сигарет, работающая мама двух детей считает, что сильно устает из-за высокой нагрузки, и так далее.

Многие обращаются к врачу поздно. Например, туберкулез часто встречается среди мигрантов, а они социально не защищены и не ходят к врачам, даже если плохо себя чувствуют, потому что их могут уволить и депортировать.

Есть и другие люди, которые тянут до последнего, даже вполне успешные, например трудоголики: они тоже не пойдут к врачу, пока не станет совсем плохо.

Еще у нас низкий уровень доверия к здравоохранению, из-за этого многие ждут, что все пройдет само или лечатся народными средствами. В итоге могут запустить заболевание и стать заразными для других.

Как часто нужно делать скрининг на туберкулез взрослым людям и насколько он нужен?

Взрослым нужно регулярно делать флюорографию. Это добровольное мероприятие, к сожалению, не все люди своевременно проходят обследования. В результате система профилактического скрининга у взрослых работает не очень хорошо. Охват флюорографией составляет около 60—70% от всего населения.

При этом флюорография хорошо выявляет туберкулез. Бояться ее не стоит: облучение в процессе исследования настолько мало, что не оказывает никакого влияния на организм. Чтобы повысить риск онкозаболеваний, нужны дозы в тысячу раз больше.

Сейчас существует много противников флюорографии с экономической точки зрения. Заболеваемость туберкулезом снижается, а значит, каждый выявленный больной обходится системе здравоохранения дороже, чем раньше. Например, раньше на 100 человек был один больной и 99 флюорографий делали впустую, а сейчас может быть один больной на 1000 человек и 999 пустых флюорографий.

Флюорография стоит дешевле, чем рентген или компьютерная томография, но это все равно затратно. По результатам подсчетов многие эксперты призывают отказаться от всеобщего скрининга.

Я это мнение не разделяю. Большинство моих пациентов — те, у кого туберкулез выявили с помощью флюорографии. Если бы они ее не сделали, то все равно попали бы ко мне, но спустя год, когда появились симптомы, процесс стал запущенным, лечиться сложнее.

Конкретному человеку скрининговая флюорография несет только пользу. В благоприятных регионах, где заболеваемость меньше 40 человек на 100 000 населения, ее нужно делать раз в два года, в неблагоприятных регионах, где она выше, раз в год.

Также есть перечень групп риска, которым обследование нужно чаще, раз или два в год независимо от заболеваемости в регионе. Например, это сотрудники родильных домов, люди с ВИЧ-инфекцией и другие категории, которые рискуют заразиться сами или могут заразить других людей в случае болезни.

 

Какой скрининг на туберкулез нужен детям и как часто его проводят?

Для скрининга на туберкулез у детей используют кожные пробы: пробу Манту и диаскинтест. Их рекомендуют делать ежегодно. В случае пробы Манту под кожу вводят один из белков микобактерии туберкулеза, в случае диаскинтеста — рекомбинантный белок, схожий с белком бактерии.

Кожные пробы не только помогают выявить туберкулез, еще они могут обнаружить и скрытое инфицирование бактериями. Особенно хорошо с этим справляется диаскинтест. То есть можно поймать момент, когда ребенок только заразился, туберкулеза у него пока нет и можно остановить его развитие.

Низкая заболеваемость туберкулезом у детей во многом связана с эффективностью скринингов. Сейчас болеют в основном те дети, которые контактировали с больными туберкулезом в семье и чьи родители отказались от профилактики.

Особенно важны регулярные пробы на туберкулез для тех детей, которые не привиты БЦЖ или болеют тяжелыми хроническими заболеваниями: легочными болезнями, сахарным диабетом, иммунодефицитами. Им нужно проходить скрининг чаще — два раза в год.

 

Если результат пробы Манту или диаскинтеста положительный — у ребенка туберкулез?

Диаскинтест. С высокой вероятностью показывает, что ребенок инфицирован бактериями туберкулеза. Если тест положительный, ребенка направляют к фтизиатру. Врач проводит обследование, чтобы исключить активный туберкулез. Если заболевания не выявлено, врач предлагает профилактику противотуберкулезными препаратами.

Профилактика в 5—10 раз снижает риск развития туберкулеза у ребенка. Да, на противотуберкулезные препараты могут быть побочные реакции, их нужно принимать 3—6 месяцев, но для ребенка, инфицированного бактериями, польза превышает риск. Если туберкулез разовьется, лечение будет еще более долгим и сложным.

Проба Манту. Ее результат всегда сравнивают с прошлогодним. Если увеличение значительное, ребенка также отправляют к фтизиатру. Врач делает ему диаскинтест и смотрит его результаты. Если диаскинтест отрицательный, а проба Манту положительная, за таким ребенком устанавливают наблюдение, но профилактику ему принимать не надо. Если диаскинтест положительный, предлагают профилактику.

Решение о назначении профилактики фтизиатр принимает индивидуально. Он подбирает препараты и срок приема с учетом ситуации, потому что у ребенка могут быть дополнительные риски по туберкулезу и противопоказания к препаратам.

Так выглядит реакция на введение специального белка под кожу, по которой судят о том, был ребенок инфицирован туберкулезом или нет. Источник: Andrii Oleksiienko / Shutterstock

Кто больше всего рискует заболеть туберкулезом?

Туберкулезом болеют абсолютно все слои населения, нельзя думать, что это болезнь только асоциальных лиц.

Однако в группу риска в первую очередь входят бездомные, люди с зависимостями, мигранты, заключенные и в целом все живущие за чертой бедности, в неблагополучных условиях.

Еще есть медицинские риски — это люди с заболеваниями иммунной системы, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом. Также пациенты с аутоиммунными заболеваниями, которые получают препараты, подавляющие иммунитет, например с ревматоидным артритом или болезнью Крона. Рискуют и люди с онкологическими болезнями.

Пациентам с перечисленными хроническими заболеваниями следует обследоваться у фтизиатра, регулярно делать флюорографию и диаскинтест. На фоне ослабления иммунитета туберкулез у них может развиваться по неблагоприятному сценарию, поэтому очень важно вовремя выявить инфицирование и провести профилактику.

Отдельно можно выделить профессиональные группы риска: медицинские и социальные работники, сотрудники пенитенциарных учереждений. Из медицинских работников больше всего рискуют медсестры, врачи и фельдшеры скорой помощи, хирурги, патологоанатомы. Во-первых, они чаще сталкиваются с больными туберкулезом, во-вторых, у них зачастую тяжелые условия работы: ненормированный рабочий день, без перерывов на обед и отдых.

 

Как фтизиатры защищаются от заражения туберкулезом?

Фтизиатры болеют не так часто, как некоторые другие врачи. Безусловно, мы тоже рискуем, потому что регулярно контактируем с пациентами, у которых туберкулез.

Для защиты есть инфекционный контроль: в тех учреждениях, где лежат больные туберкулезом, регулярно проводится дезинфекция, работает специальная система вентиляции, которая дезинфицирует воздух.

Для защиты от попадания бактерий в легкие врачи носят респираторы. Кроме того, пациенты всегда в медицинских масках, чтобы не распространять бактерии.

Еще важно заботиться о себе: снижать количество стресса, улучшать питание, достаточно отдыхать. Фтизиатры очень за этим следят. Конечно, работа тяжелая, интенсивная, больных много, но принято, что завтрак и обед мы не пропускаем, рабочий день укороченный по законодательству, отпуск длиннее.

 

Есть ли альтернатива вакцине БЦЖ и обязательно ли прививать ею детей?

На данный момент БЦЖ — единственная вакцина от туберкулеза. Конечно, у нее есть недостатки, однако обойтись без нее не получится.

Эффективность БЦЖ высока — примерно 80%, но эффект длится всего несколько лет. В этом плане хотелось бы иметь вакцину, защищающую дольше, либо чтобы повторные вакцинации тоже были эффективны. С БЦЖ это не так: есть определенные особенности и у возбудителя, и у самой вакцины, не позволяющие ее использовать регулярно.

Также БЦЖ не совершенна в плане безопасности. После прививки бывают осложнения, правда, в подавляющем большинстве случаев не опасные. Например, холодные абсцессы, которые могут выглядеть неприятно, но дискомфорта ребенку практически не доставляют. Однако такие побочные эффекты пугают родителей и даже приводят к отказам от вакцинации.

Есть такой миф, что БЦЖ делают только в странах СНГ, а весь цивилизованный мир от нее отказался. На самом деле это не так. Существуют международные критерии, согласно которым БЦЖ можно не делать, когда заболеваемость туберкулезом упадет до определенного уровня. В странах СНГ таких цифр мы еще не достигли, а во многих странах — да. Там вакцинируют только группы риска.

При высокой заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения без вакцины не обойтись. У детей первых лет жизни иммунная система еще не сформирована, они могут заразиться от взрослых больных и тяжело заболеть. БЦЖ от этого предохраняет, поэтому чем больше у ребенка вероятность столкнуться с источником инфекции, тем выше целесообразность вакцинации.

Многие считают, что если ребенок из приличной семьи, то ему негде заразиться туберкулезом. Это ошибочное представление, потому что болеют люди из самых разных слоев общества. Источником инфекции может быть друг семьи, коллега и даже сотрудник поликлиники, детского сада или школы, несмотря на то, что их регулярно проверяют.

Кроме того, большинство родителей пользуются общественным транспортом, бывают в местах большого скопления людей. Конечно, шансов заразиться в автобусе у ребенка меньше, чем при регулярном контакте с каким-либо взрослым, но риск все равно есть.

К БЦЖ есть противопоказания, большинство из них временные, например недоношенность. Абсолютным противопоказанием будет тяжелый иммунодефицит.

 

Может ли появиться вакцина от туберкулеза для взрослых?

Разработка новых вакцин от туберкулеза ведется много лет. Есть бустерные вакцины, которые должны усиливать эффект БЦЖ, есть терапевтические, направленные на профилактику рецидивов у тех, кто уже перенес туберкулез, есть даже лечебные.

Клинические испытания вакцин ведутся, но их разработка оказалась для научного мира тяжелой задачей. БЦЖ уже сто лет, все понимают ее несовершенство, но ничего нового создать не получается.

Причина этого отчасти в недостатке финансирования, отчасти в научных сложностях. Возбудитель туберкулеза очень хитрый, он умеет скрываться от иммунной системы, может годами находиться в организме.

Например, им можно заразиться в детстве, а заболеть спустя 20—30 лет — никто и не узнает, откуда взялась инфекция. Это создает определенные сложности, в том числе и для разработки вакцины.

Также она не живая, а синтетическая, то есть ее можно делать людям с иммунодефицитами. Это большой плюс, потому что живая вакцина БЦЖ и людям с ВИЧ-инфекцией, и детям с первичными иммунодефицитами противопоказана.

 

Туберкулез излечим? Сколько времени занимает лечение современными препаратами?

Туберкулез излечим, это не хроническое заболевание. Курс лечения долгий, но в какой-то момент он заканчивается.

Однако чем позже туберкулез диагностирован, тем тяжелее его лечить. Есть небольшое количество людей, которым врачи не смогли помочь.

Также бывают рецидивы заболевания, обычно они спровоцированы усугубляющими внешними факторами. Например, если человек начинает злоупотреблять алкоголем или слишком тяжело работает. Рецидивы бывают у небольшого числа людей, далеко не у всех.

Лечат туберкулез специальными антибиотиками, уничтожающими туберкулезные бактерии.

Особенность лечения в том, что оно очень длительное. Так, когда человек лечит воспаление легких, ему обычно назначают один антибиотик, максимум два, и ненадолго. При туберкулезе речь идет о 4—6 препаратах одновременно, самый короткий срок лечения сейчас — это шесть месяцев, самый длинный — два года.

При этом я знаю единичные случаи, когда пациенты вынуждены практически всю жизнь принимать лекарства, потому что лечение для них неэффективно.

В целом срок терапии зависит от устойчивости бактерий. Есть туберкулез, который чувствителен к основным препаратам, хорошо отвечает на них, а есть бактерии резистентные, они требуют более сложного и долгого лечения.

Туберкулез в 21 веке не удается победить как раз потому, что распространена устойчивость к препаратам. В СНГ не лучшие показатели по доле устойчивого к лечению туберкулеза, мы среди лидеров в мире по распространению резистентных штаммов бактерий.

Лечение туберкулеза не только долгое, но и довольно дорогостоящее для государства, потому что все пациенты лечатся бесплатно. Они долго лежат в стационарах и нуждаются в недешевых препаратах, и это тоже большая проблема.

Еще одна сложность связана с побочными эффектами препаратов — они довольно токсичны. Многие люди не могут выдержать терапию: и в психологическом плане, и в физическом. Трудно, когда аллергия, тошнота, бессонница, боли в суставах, длительное пребывание вне дома.

Из-за этого некоторые пациенты отказываются от лечения. Здесь нужна психологическая поддержка и хороший контакт с врачом, потому что человек, который прерывает лечение, не только не выздоравливает сам, но и может представлять опасность для окружающих, выделяя резистентные штаммы бактерий.

Новые препараты для лечения туберкулеза появляются. Есть надежда, что со временем лечить туберкулез станет проще и быстрее.

 

Человека с открытой формой туберкулеза могут заставить принудительно лечиться?

Нормы о принудительной госпитализации людей с заразной формой туберкулеза есть, но на практике эта система работает плохо. В других странах существуют специализированные стационары, которые невозможно покинуть. У нас это сделать легко, стационары не отличаются от обычных больниц.

Например, если есть пациент, регулярно отказывающийся от лечения, врач подает на него в суд. Затем пациенту присуждают лечиться в стационаре, судебные приставы его туда приводят, но на следующий день он может уйти обратно.

Конечно, в обязанности фтизиатра входит розыск сбежавших пациентов, но они часто уезжают в другой регион или не сообщают точное местонахождение.

Я считаю так: чтобы люди хотели лечиться, их не нужно принуждать, надо создать комфортные условия для лечения. Не все, кто отказывается от терапии, асоциальные злоумышленники. Часто людям не хватает психологической поддержки — например, они не выдерживают длительную разлуку с семьей. В ряде регионов туберкулезные больницы выглядят жутко, там плохие условия и никто не хочет проводить в них время.

Иногда можно наладить домашний контроль за пациентом. Например, в некоторых регионах есть системы видеоконтроля, когда пациент живет дома, но ежедневно созванивается с врачом и на камеру принимает таблетки. Такой подход эффективен, но пока не везде доступен.

Когда лечение подобрано правильно и человек его регулярно принимает, он быстро перестает быть заразным. Это вопрос одного-двух месяцев, после чего человек вправе лечиться дома.

Однако на практике в стационарах часто лежат по полгода и более, потому что нужно контролировать лечение, видеть, что человек продолжает его принимать. Бывают и другие причины: например, где-то снабжение препаратами возможно только в больнице.

Кроме того, бывают тяжелые побочные эффекты и осложнения, когда пациенту требуется постоянная медицинская помощь.

 

Помогают ли от туберкулеза средства народной медицины вроде барсучьего жира?

В «народной фтизиатрии» распространены экзотические методы лечения вроде сушеной медведки — это такое насекомое, барсучьего жира. Они не просто бесполезны, но и вредны. Их употребление может давать серьезную нагрузку на печень, почки, кишечник.

Если человек пьет барсучий жир вместо нормального лечения, он просто не выздоровеет, все заканчивается печально. Если он принимает барсучий жир вместе с препаратами, у него выше риск развития токсического гепатита, поскольку печень не выдерживает такой нагрузки. Мы просим пациентов отказываться от всех народных средств, не читать советы в интернете.

Существует достаточно забавная вещь. Иногда те, кто вылечился вопреки народному лечению, говорят: «Я два года принимал антибиотики и барсучий жир, и барсучий жир меня спас». Те, кому не повезло, уже ничего в интернете не рассказывают. Поэтому распространяется молва о том, что народные средства работают.

Конечно, люди хотят верить в чудо-лечение, которое сразу поможет. Особенно если антибиотиками им нужно лечиться год или от них появились неприятные побочные эффекты. Из-за этого велик соблазн прибегнуть к народной медицине, однако у нее нет никакой эффективности против туберкулеза.

 

Какую роль в лечении туберкулеза играет реабилитация, санаторно-курортное лечение?

Польза противотуберкулезных санаториев — неоднозначный вопрос. Я знаю многих пациентов, ездящих в санатории с удовольствием: им нравится быть на море, в горах, они прекрасно проводят время, санаторные процедуры им в радость. Однако бывают такие санатории, которые не отличаются от больницы: человек не меняет климат, находится вдали от семьи в больничных стенах. От такого санаторно-курортного лечения, скорее всего, пользы не будет.

Я не считаю реабилитацию в санатории обязательной. Если человеку от этого лучше, он может поехать, если нет, можно восстанавливаться и дома.

Важно хорошо питаться, наладить режим дня, не перегружать себя, добавить умеренную физическую активность. Уже на этапе выздоровления мы рекомендуем заниматься спортом. Подойдет любая физическая нагрузка, например ходьба, бег, бассейн. Это все укрепляет организм и снижает шансы, что туберкулез вернется.

Первые три года после выздоровления человек стоит на учете. В это время риск рецидива заболевания наиболее высок и надо быть очень внимательными. Однако рекомендации по образу жизни мы даем на всю жизнь. Не получится на два месяца съездить в санаторий и дальше пуститься во все тяжкие, заботиться о себе придется постоянно.

Других ограничений после выздоровления нет. Единственное, женщинам не рекомендуют в первые два-три года после выздоровления беременеть, потому что беременность — это тоже стресс, гормональный и эмоциональный.

Еще один важный аспект реабилитации — психологический. Наши пациенты иногда себя называют TB-survivors, по-русски это значит «выжившие после туберкулеза». У большинства есть психологическая травма.

Туберкулез необычная болезнь, он меняет жизнь в корне, поэтому людям требуется поддержка родственников и психологов как на этапе лечения, так и после. У них развиваются различные фобии на фоне страха, что болезнь вернется, также люди, перенесшие туберкулез, часто чувствуют себя стигматизированными, ущербными. Они боятся говорить о своем опыте — и не без оснований: в обществе отношение к туберкулезу не совсем здоровое. Даже люди, которые переболели много лет назад, могут сталкиваться с предвзятым отношением к себе.

Большое значение имеют сообщества пациентов, врачи и активисты, которые занимаются просветительской деятельностью.

 

Фтизиатр лечит только туберкулез?

Фтизиатр занимается только туберкулезом — это почти уникальный случай, когда врач работает только с одной болезнью. Однако знания о других заболеваниях легких у нас тоже есть, мы их активно используем, чтобы поставить верный диагноз. Не всегда сразу понятно, что это: рак, пневмония, туберкулез.

Есть фтизиатры, которые занимаются внелегочным туберкулезом: почек, позвоночника, других органов. Они тоже хорошо знакомы со всеми вероятными заболеваниями в рамках своей специализации. Туберкулез в основном поражает легкие, другие локализации встречаются редко. Соответственно, и специалистов таких тоже мало.

Запомнить

1. Бояться туберкулеза не нужно, но стоит помнить, что такая болезнь существует, нужно ее профилактировать и вовремя выявлять.
2. Туберкулезом человек от человека заражается при прямом контакте, разговаривая с больным, и при опосредованном контакте — например, попав в помещение, где незадолго до него был больной, который чихал и кашлял. При этом заражаются только 5—10% контактировавших.
3. Заразна определенная форма легочного туберкулеза, причем человек начинает выделять бактерии не сразу после заражения, проходит достаточно длительный срок: у кого-то полгода, у кого-то полтора.
4. В благоприятных регионах, где заболеваемость меньше 40 человек на 100 000 населения, флюорографию нужно делать раз в два года, в неблагоприятных регионах, где она выше, раз в год.
5. Для скрининга на туберкулез у детей используют кожные пробы: пробу Манту и диаскинтест. Их предпочтительно делать ежегодно.
6. Диаскинтест с высокой вероятностью показывает, что ребенок инфицирован бактериями туберкулеза. В таком случае ему назначают профилактический прием антибиотиков. Положительная проба Манту тоже повод посетить фтизиатра, но профилактика в этом случае нужна не всегда.
7. В группы риска входят люди, живущие в неблагоприятных условиях, те, кто часто сталкивается с больными туберкулезом на работе, например врачи, и те, у кого есть тяжелые хронические заболевания.
8. Уменьшить риск заражения туберкулезом можно, если снизить количество стресса, улучшать питание, достаточно отдыхать.
9. Сегодня БЦЖ — единственная вакцина от туберкулеза. Конечно, у нее есть недостатки, однако обойтись без нее не получится.
10. Разработка новых вакцин от туберкулеза ведется, есть перспективные варианты, но пока они только на стадии исследований.
11. Туберкулез излечим, это не хроническое заболевание. Существует конечная точка, когда лечение заканчивается. Однако чем позже туберкулез диагностирован, тем тяжелее его лечить. Есть небольшое количество людей, которым врачи не смогли помочь.
12. Нормы о принудительной госпитализации людей с заразной формой туберкулеза есть, но на практике эта система работает плохо.
13. В «народной фтизиатрии» распространены экзотические методы лечения вроде сушеной медведки — это такое насекомое, барсучьего жира. Они не просто бесполезны, но и вредны. Их употребление может давать серьезную нагрузку на печень, почки, кишечник.
14. Реабилитация в санатории не обязательна. Если человеку от этого лучше, он может поехать, если нет, можно восстанавливаться дома. Важно хорошо питаться, наладить режим дня, не перегружать себя, добавить умеренную физическую активность.

В офисе О.А. «Позитивная Инициатива» (Республика Молдова, Кишинев, ул. Индепенденций 6/2) вы можете бесплатно получить тест на ВИЧ, а также пройти тестирование на туберкулез. Подробнее тут.