Farmacoterapia cu metadonă este una din modalitățile de tratament al adicției de opiacee care se aplică cu succes în 75 de țări ale lumii, inclusiv în Moldova. Persoanele care știu despre această metodă de tratament se divizează astăzi în două tabere – unii sunt pro, iar alții – împotrivă. Mai sunt și dintre acei care niciodată nu au auzit despre așa ceva. Indiferent de atitudinea pe care o aveți față de programul de substituție cu metadonă, vă îndemnăm că citiți interviul de astăzi cu Lilia Fiodorov, medic psihiatru – narcolog, care ne-a relatat istoria implementării programului TSM în Moldova, ne-a descris particularitățile acestuia și ne-a răspuns la cea mai importantă întrebare – de ce oamenii încep să utilizeze droguri?
Doamnă Lilia, povestiți-ne cum a apărut, în general, programul de substituție cu metadonă în Moldova? Când a început?
Totul a început în anul 2002, ca și proiect – pilot. După trei ani de tergiversare și calvar birocratic, în cele din urmă, statul nostru a aprobat aplicarea așa-numitului experiment cu buprenorfina, pentru că pe atunci încă nu aveam metodonă. Am recrutat în programul experimental utilizatori de droguri opioide, condiția fundamentală fiind parcurgerea curei de tratament în staționar. De fapt, acest moment a marcat o nouă perioadă în tratamentul dependenților de droguri. Până atunci aceștia erau tratați la general, prin diferite variante de dezintoxicare. Odată cu apariția tratamentului de substituție, au apărut mai multe variante de tratament și deja medicul, împreună cu pacientul, putea alege pe cea mai potrivită. La acel moment am văzut că tratamentul de substituție ajută la atenuarea agresivității, calmează sistemul nervos, readuce persoana în societate. Or, când cineva încearcă să renunțe la droguri, i se clatină pământul sub picioare, omul nu mai are încredere în el însuși, nici în cei din jur, nici în ziua de mâine. În anul 2004 în țară a apărut metadona, însă în acel moment dispuneam de foarte puține documente legale perfectate – era deosebit de complicat să convingem funcționarii că metadona nu este un drog, ci tratament de adicția narcotică.
În unele țări oamenii până acum sunt încredințați că metadona este un rău.
Și la noi s-a vehiculat în trecut această opinie. Mai mult decât atât, când totul abia începea, eu însămi eram sigură că noi nu tratăm, ci îi dăm pacientului un alt drog. Însă pentru a-ți schimba punctul de vedere, este nevoie de experiență și de mai multe cunoștințe, pe care le dobândim studiind ceva. La etapa inițială dificultățile se dublau și din cauza că pentru program erau selectați cei mai problematici pacienți, care aveau un stagiu de boală foarte mare, care au avut numeroase tentative nereușite de tratament, care aveau un număr impunător de patologii asociate. Acești oameni erau înrăiți pe lumea întreagă, la ei renunțau propriile familii, prietenii, în mod repetat trecuseră prin închisori. A fost foarte complicat să stabilim un contact cu ei și să câștigăm încrederea lor. Această etapă inițială de implementare a continuat până în anul 2007, când s-a produs criza și metadona a dispărut din țară pentru o lună și jumătate. Pe atunci aveam vreo 30 de pacienți care deja se obișnuiseră cu noi și cu acest medicament. După ce am depășit criza, am continuat să lucrăm și atunci a început o creștere vertiginoasă a numărului de noi pacienți.
În care orașe funcționează acum puncte de eliberare a metadonei?
La Chișinău din anul 2007, apoi, peste câțiva ani, s-a deschis un punct de distribuire la Bălți, apoi medicamentul a început să fie distribuit în penitenciare (acum tratamentul de substituție cu metadonă este accesibil în 18 penitenciare din Moldova – nota redacției). De la începutul acestui an este implementat tratamentul de substituție la Comrat, ei au deja vreo 10 pacienți. Următoarele localități vor fi Ungheni, Edineț și Soroca. În momentul de față primesc metadonă 235 de pacienți la Chișinău, 82 – la Bălți, în închisori – 80.
În penitenciare oamenii sunt dispuși să accepte programul de substituție?
Uneori este chiar mai ușor decât la libertate. Deținuții care sunt incluși în program în închisori devin mai calmi, nu mai comit încălcări, ei sunt asigurați cu medicamente, nu mai sunt atât de impacientați, nu mai provoacă pe alți. Acestea sunt momente pozitive atât pentru colaboratorii închisorilor, cât și pentru ceilalți deținuți.
Lilia, ați menționat că acum se află în proces implementarea noilor reguli, potrivit cărora persoana va putea primi medicamentul la domiciliu. Despre ce este vorba?
Dacă persoana timp de minim patru luni de administrare a medicamentului nu are observații, dacă nu sunt constatate tentative de scoatere neregulamentară, dacă testele la droguri sunt negative și toate îi merg bine, la o comisie specială decidem dacă putem să îi eliberăm acestui pacient medicamentul la domiciliu sau nu. Pacientul trebuie să înțeleagă că aceasta este un fel de încurajare, un avans de încredere și la cea mai mică încălcare, persoana respectivă va trece la capătul cozii.
Pe ce termen i se va elibera pacientului medicamentul și care sunt criteriile de eliberare a acestuia la domiciliu?
În primul rând, membrii familiei trebuie să știe că persoana se află în program, deoarece atunci când va începe să aducă medicamentul acasă, trebuie să aibă un loc unde să îl păstreze. În al doilea rând, bineînțeles, pacientul trebuie să știe cum se administrează medicamentul, acest aspect este important. În prima lună pacientului o se permite să ia 2-3 doze, adică el vine 4-5 zile la no, iar pentru zilele de odihnă îi dăm metadona acasă. Astfel, timp de o lună el se află în acest regim de administrare, după care facem testul la droguri pentru a exclude utilizarea suplimentară. Pe lângă aceasta, se face și un test la metadonă, pentru a ne convinge că persoana într-adevăr o administrează, dar nu o vinde. Dacă testele sunt satisfăcătoare, noi îi permitem pacientului să vină de 2 ori pe săptămână. Și următoarea etapă, cea finală – este adresarea o dată pe săptămână și eliberarea medicamentului pentru 6 zile.
Lilia, printre pacienții voștri sunt pacienți care se află în program mulți – mulți ani?
Sunt din acei care sunt alături de noi chiar de la bun început – ei se află în program câte 10 ani.
De ce nu au ieșit până acum din program?
Rămân în program acei la care situația este stabilă și bună, însă aceștia sunt sinceri față de ei înșiși și spun direct că acum sunt foarte multe tentații și pentru ei există un risc foarte înalt de a ceda și a recidiva. Printre acești ”veterani” sunt câteva persoane care în acest răstimp au reușit să obțină studii superioare, să se angajeze în serviciu, să nască câțiva copii. Totuși, peste 50% din pacienții noștri sunt acei care se află în program timp de 1-2 ani.
Cum ies pacienții din program?
Pentru ca persoana să iasă din program, ea trebuie să înțeleagă pentru ce anume are nevoie de acest program. Dacă omul înțelege că are nevoie de metadonă pentru tratarea adicției, și nu pentru a depăși, de exemplu, sindromul de abstinență, el va ieși din program fără mari suferințe. În fiecare lună avem pacienți care finisează tratamentul. Cum se întâmplă aceasta? Pur și simplu îi micșorăm treptat doza și timp de 1-1,5 luni persoana iese din program fără mari complicații. Dacă ulterior persoana acuză anumite slăbiciuni, îi pot prescrie un tratament general de întărire a vitalității și totul revine la normal. Cu regret însă, ei se despart de noi rareori. Adesea se întâmplă că persoana ajunge până la doza de 10 ml și intră în panică, îi este frică să rămână fără substanța cu care s-a obișnuit. În acest moment este foarte important ca persoana să aibă suport psihologic din partea oamenilor apropiați, prieteni, din partea acelorași ONG-uri. Se întâmplă și cazuri când omul nu are curajul să o facă și atunci trebuie foarte atent, dar insistent, să ajutăm persoana în luarea deciziei.
Pentru ce trebuie să fie pregătit acel care a decis să intre în programul tratamentului de substituție?
Metadona, ca oricare alt medicament, are părți atât pozitive, cât și negative. În primul rând, metadona provoacă transpirație din cauza acțiunii asupra unor anumiți receptori histaminici. Un alt dezavantaj – necesitatea de a veni zilnic la noi, la secția de narcologie, și este de dorit să fie la aceeași oră, în prima jumătate a zilei, de la 8 până la 11. O altă particularitate constă în faptul că metadona are un gust specific care nu este întotdeauna plăcut. De asemenea, pe fundalul administrării de metadonă, pacientul se poate confrunta cu probleme precum constipația și diminuarea activității sexuale. Pacientul trebuie să fie pregătit pentru aceste situații și toate acestea trebuie discutate cu medicul, întrucât pentru orice situație există o soluție.
Și, în sfârșit, cel mai important…
Cel mai important – persoana trebuie să renunțe complet la utilizarea de droguri, or, anume acesta este scopul acestui tratament. Dacă însă din anumite cauze persoane continuă să utilizeze episodic droguri – este și acesta un rezultat, chiar dacă nu este cel mai bun, însă s-ar putea ca următoarea etapă va fi încetarea completă. Realitatea este că țara noastră aplică programul de tratament substitutiv cu prag scăzut, adică există doar câteva cerințe pentru ca pacientul să fie inclus în program. În unele țări programul este cu prag înalt, astfel, de exemplu, în Belarus, în prima lună de tratament, persoana trebuie să se angajeze în câmpul muncii și dacă cel puțin o dată a utilizat droguri în timpul tratamentului, este imediat exclusă din program.
La noi pentru ce poate fi exclus?
Probabil, pentru nimic. Excluderea – scoaterea regulată a medicamentului sau tentativa de scoatere cu scopul de vânzare ulterioară. Însă chiar și în acest caz noi nu alungăm persoana, ci discutăm, aplicăm metode de pedeapsă prin excluderea pentru câteva zile din program sau reducerea dozei. Nu este atât de simplu să excluzi persoana – aceasta înseamnă s-o expui unui risc înalt de recidivă. Pe parcursul practicii mele de lucru, noi am exclus doar câteva persoane și până acum mă gândesc uneori că am cam exagerat.
Dacă persoana a uitat să vină sau a întârziat și nu a administrat doza, este grav?
Metadona acționează în organism până la trei zile. De aceea, dacă se omit una-două zile, nu este nimic grav. Dar trebuie totuși de menționat că punctul de eliberare a metadonei lucrează de la 8 dimineața până la 15 după amiază. În acest răstimp poți ajunge la noi din oricare capăt al republicii.
Dacă persoana care se află în program a început un anumit tratament, de exemplu tratamentul ARV, este cazul ca pacientul să comunice acest fapt medicului narcolog?
Bineînțeles. Despre oricare tratament ar fi vorba – ARV, împotriva tuberculozei, antiinflamator – despre toate acestea este bine să ni se comunice nouă pentru ca în caz de necesitate, să putem regla dozarea medicamentului.
Ați avut femei însărcinate în program?
Cincisprezece femei au născut în perioada de existență a programului. Toate au venit la noi în diferite situații și toate au adus pe lume copii sănătoși. Bineînțeles, când este vorba despre viitoarea mamă care se află în tratament de substituție, ne străduim să stabilim comunicarea cu medicul ei curant și coordonăm împreună tot ce ține de buna decurgere a sarcinii.
Dacă pacientul vostru a nimerit în spital sau la poliție, ce este de făcut pentru a nu rata administrarea metadonei?
În asemenea cazuri nu trebuie să se teamă sau să se jeneze să spună că se află în tratament de substituție, deoarece, imediat ce medicul sau polițistul va afla despre aceasta, ne va contacta și noi vom duce metadona clientului acolo unde se află acesta.
Ce ne puteți spune despre confidențialitate pe parcursul programului? Se respectă oare aceasta?
În acordul pe care îl semnăm cu fiecare pacient există un punct care confirmă obligația noastră de a respecta confidențialitatea și anonimatul, potrivit legislației în vigoare din țara noastră. Ce presupune aceasta: noi niciodată nu suntem inițiatorii divulgării vreunei informații despre pacienții noștri. O putem însă face la interpelarea organelor de drept, care trebuie să parvină în formă scrisă în care să se explice motivul pentru care se solicită această informație și scopurile în care va fi utilizată.
Lilia, o ultimă întrebare: în anii de când lucrați cu utilizatorii de droguri, ați înțeles care este cauza care îi determină pe oameni să înceapă utilizarea drogurilor?
Nu, deoarece această decizie este precedată de o mulțime de factori diverși și circumstanțe. Eu sunt împotriva teoriei potrivit căreia persoanele care utilizează droguri au un careva defect, că aceștia sunt gunoaiele societății de care trebuie să ne debarasăm și pe care nu se merită să îi ajutăm, pentru că ei înșiși sunt de vină – nu este adevărat. Paleta impunătoare a pacienților pe care îi avem vorbește despre faptul că orice poate fi cauza utilizării de droguri: anturajul, cercul de comunicare, circumstanțele, statutul social, problemele financiare, în fiecare caz particular cauza este individuală.
Dependența este pentru toată viața?
Cu regret, experiența mea personală mă determină să cred așa. Chiar recent am avut un pacient care a fost în remisiune timp de 12 ani, dar într-un moment de slăbiciune a cedat. Mai mult, aceasta nu s-a produs pe fundalul unei deprimări profunde sau depresii, ci s-a întâmplat pur și simplu. Noi avem cu toții predispoziții spre diferite tipuri de dependență, doar că trebuie să învățăm să trăim cu aceasta. Nu este chiar atât de complicat, pe bune!
Experiență personală
Olga, 32 de ani
Eu sunt în tratamentul de substituție cu metadonă puțin peste doi ani. Acum sunt pe cale să ies din program și mi se dă foarte greu, au apărut dureri, simt că sunt foarte irascibilă, nu pot să dau jos câteva kilograme în plus. Dar eu cred că voi reuși să ies din program, pentru că am obosit să fiu legată de metadonă, or, eu vin la punctul de eliberare deja timp de doi ani, în fiecare zi, la aceeași oră. Înainte de a intra în program, am fost dependentă timp de cinci ani. Până la program auzisem foarte multe lucruri negative despre metadonă, totuși, nu știu de ce, întotdeauna am considerat că pe mine metadona mă va ajuta, pentru că nu reușeam să înving dependența de sine stătător. Administrând metadona, am înțeles că pot lucra normal, îmi pot educa copilul, mă pot ocupa de ceea ce îmi place fără a mă gândi la droguri.
Maxim, 30 de ani
Sunt deja al cincilea an în program. Am încetat să utilizez drogurile de stradă, de cinci ani sunt lucid. Am restabilit relațiile cu familia, am devenit mai calm, a dispărut nervozitatea și irascibilitatea. Dintre neajunsuri aș menționa efectele adverse pe care le are metadona și care se răsfrâng asupra sănătății. Pentru mine tratamentul de substituție înseamnă un teren sigur sub picioare, pe care pot sta încrezător și pe care mă pot mișca în direcția recuperării complete. De câteva ori am încercat să ies din program, dar nu am reușit. În curând voi mai face o tentativă și sper că de data aceasta încercarea mea se ca încununa cu succes.
Sașa, 32 de ani
Eu am două experiențe de aflare în programul de tratament substitutiv – prima dată am intrat în programul de metadonă acum patru ani și mi-a ajutat cu adevărat. A durat un an și jumătate. În acest răstimp m-am angajat în serviciu, s-au normalizat relațiile în familie, viața a început să se aranjeze încetul cu încetul. Apoi am parcurs reabilitarea, însă când am revenit în oraș, au început să reapară vechile cunoștințe, contacte și într-o singură clipă, în mintea mea, am cedat și am înțeles că din această zi recidiva este doar o chestiune de timp. Anume așa și s-a întâmplat, peste câteva săptămâni m-am drogat, apoi din nou și din nou. Peste o săptămână am înțeles că am redevenit vechiul Sașa din trecut. Eu ca și cum murisem, eram distrus de disperare. Atunci am decis să intru din nou în program. Peste un timp oarecare mi s-a propus să lucrez în organizația ”Viața Nouă”. Programul de substituție cu metadonă este, pentru mine personal, un sprijin pe calea spre luciditatea completă. Cu regret, mulți băieți ascund faptul că se află în program. Eu însumi la început mă simțeam stânjenit din cauza aceasta. De aceea este foarte important ca băieții să înțeleagă că metadona este unul din instrumentele procesului de tratament al adicției. Înainte de a intra în program, eu întotdeauna îi sfătuiesc pe beneficiarii noștri să încerce și alte metode de tratament – detoxifierea, reabilitarea în comunitatea terapeutică și ajutorul specialiștilor (medici, psihologi etc.). Or, dacă abordezi corect tratamentul chiar de la bun început, acesta va fi cu adevărat utili și viceversa. De asemenea, este important de menționat faptul că în momentul de față, între organizația noastră ”Viața Nouă” și medicii narcologi sunt stabilite relații de colaborare, fapt care ne ajută să ajungem până la conștiința beneficiarilor și să controlul eficiența tratamentului.